Copayment ประกันสุขภาพร่วมจ่าย คืออะไร

ตั้งแต่ปลายปี 2567 หลายคนที่ติดตามเรื่องราวของการทำประกันสุขภาพ คงจะพอได้ยินคำว่า Copayment หรือ Copay กันอยู่บ่อย ๆ เพราะว่า​​ธุรกิจประกันเตรียมปรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพเอกชนให้เป็นแบบ Copay หรือ ประกันร่วมจ่ายมากขึ้น โดยจะมีผลกับผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพใหม่ตั้งแต่เดือน มี.ค.​ 2568 นี้ แล้ว Co-payment คือ อะไร ก่อนจะทำประกันแบบนี้ มีอะไรที่ควรรู้บ้าง วันนี้ พี่ทุยมาสรุปให้แล้ว 

ประกันสุขภาพ คือ อะไร 

ประกันสุขภาพ คือ ประกันภัย ที่บริษัทประกันภัยตกลงจ่ายชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของผู้เอาประกันภัย ที่เกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยจากโรคภัย ตั้งแต่เล็กน้อย ไปจนถึงป่วยหนัก และการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ โดยที่ประกันสุขภาพ มี 2 ประเภทหลัก คือ ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล และประกันภัยสุขภาพกลุ่ม 

ที่พี่ทุยอยากจะพูดถึงตอนนี้ ก็คือ ประกันสุขภาพส่วนบุคคลนี่แหละ ซึ่งก็จะมี 2 รูปแบบหลัก คือ

1. ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย – จ่ายเบี้ยคงที่ทุกปี ค่ารักษาพยาบาลเท่าไหร่ก็จ่ายตามจริง ตามวงเงินที่กำหนด 

2. ประกันสุขภาพแบบมีส่วนร่วมจ่าย (Copay) จ่ายเบี้ยถูกลงกว่าแบบเหมาจ่าย แต่ว่าเป็นประกันที่ ผู้เอาประกันต้องจ่ายส่วนหนึ่งของค่ารักษาพยาบาลเอง ส่วนที่เหลือบริษัทประกันจะจ่ายให้ ซึ่งในไทยตอนนี้ จะมี 2 แบบ คือ 

• Deductible คือ การร่วมจ่ายส่วนแรกในอัตราคงที่ แล้วแต่แบบประกันที่ตกลงกันว่าจะอยู่ที่เท่าไหร่ มีทั้งที่เป็นจ่ายต่อครั้งที่รักษาพยาบาล และจ่ายต่อปี เช่น จ่าย 2,000 บาท หรือ 5,000 บาท ต่อครั้ง ที่นอนโรงพยาบาล แล้วที่เหลือบริษัทประกันภัยจ่ายตามวงเงินที่กำหนด หรือจ่าย 10,000 บาทต่อปี แล้วส่วนที่เกินจากนี้ บริษัทประกันภัยจ่ายตามวงเงินที่กำหนด ซึ่งเราเริ่มเห็นการนำเสนอประกันสุขภาพเด็กแบบนี้กันเยอะ ตั้งแต่กลางปี 2567 แล้ว   
• Co-payment คือ การร่วมจ่ายเป็น % คงที่ ของยอดค่ารักษาพยาบาล เช่น 30% ของค่ารักษาพยาบาล สมมติรอบนั้นไปนอนโรงพยาบาล มีค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด 100,000 บาท ผู้เอาประกันภัยก็ต้องร่วมจ่าย 30,000 บาท ซึ่งบริษัทประกันภัยต่างๆ เตรียมจะใช้รูปแบบนี้ สำหรับกรมธรรม์ของผู้เอาประกันภัยที่ซื้อประกันสุขภาพ ตั้งแต่เดือน มี.ค. 2568 เป็นต้นไป

Copayment มีมานานรึยังบนโลกนี้

สำหรับแนวคิด Co-payment นั้น เริ่มต้นมาจากระบบประกันสุขภาพแห่งชาติของเยอรมนี ที่นำมาใช้ช่วงปลายทศวรรษ 1990 เพื่อควบคุมต้นทุน โดยป้องกันการรักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็น โดยประชาชนที่ใช้บริการสุขภาพจะต้องร่วมจ่ายประมาณ 10 ยูโร ต่อไตรมาส สำหรับการไปพบแพทย์ และจ่าย 5-10 ยูโร สำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ หรือ 10% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด 

แนวคิดนี้ ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายกับระบบประกันสุขภาพแห่งชาติของหลายประเทศ ขณะที่บริษัทประกันภัย ก็นำแนวคิดนี้มาใช้ในการเสนอแผนประกันเช่นกัน 

แต่เอ๊ะ ค่าเบี้ยประกันก็จ่ายไปแล้ว ต้องมานั่งร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตอนไปหาอีก ลูกค้าประกันที่ไหนจะซื้อหลายคนคิดแบบนี้อยู่ใช่มั้ยล่ะ ซึ่งเอาจริง ๆ ถ้ามันไม่มีข้อดีเลย มันก็คงขายไม่ได้ 

ข้อดี-ข้อเสียของประกันสุขภาพ Co-payment สำหรับผู้ทำประกัน

ข้อดี :  ช่วยให้มีทางเลือกซื้อประกันสุขภาพ ที่มีเบี้ยประกันถูกลง เข้าถึงได้มากขึ้น และเป็นประโยชน์กับผู้เอาประกันที่สุขภาพแข็งแรง 

ข้อเสีย : มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม ถ้าไปใช้บริการสุขภาพบ่อยครั้ง และบางแผนประกันอาจมีเงื่อนไขซับซ้อน ต้องศึกษารายละเอียดดี ๆ

ส่วนบริษัทประกัน ก็จะลดภาระต้นทุนจากการเคลมที่ไม่จำเป็นลงได้ แต่อีกทางหนึ่ง ก็อาจจะเจอความเสี่ยงที่จะเสียลูกค้า ถ้าผู้เอาประกันมองว่า การทำประกันสุขภาพแบบ Copay สร้างภาระค่าใช้จ่ายที่สูงให้ตัวเอง

คราวนี้มาดูที่ไทยกันดีกว่าว่า เรามาถึงจุดนี้ได้ยังไง ทำไมอยู่ดี ๆ บริษัทประกันถึงจะออกแผนประกันสุขภาพแบบ Copay กับผู้ที่ทำประกันสุขภาพ ตั้งแต่ มี.ค. 2568 ล่ะ และรูปแบบประกัน Copay ในไทย ผู้เอาประกันต้องเสียค่าใช้จ่ายเองเยอะแค่ไหน ที่สำคัญคนที่ทำประกันสุขภาพไปแล้วก่อนหน้านี้ ตอนต่อสัญญาจะโดนเปลี่ยนเป็น Copay มั้ยนะ 

สรุปจบที่มา ประกันสุขภาพ Copayment ที่จะเริ่ม 1 มี.ค.​ 2568

สาเหตุที่ต้องมี Co-payment

• เบี้ยประกันภัยสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น 3-5% ต่อปี จากเงินเฟ้อและต้นทุนรับประกันภัยสูงขึ้น ทำให้ประชาชนเข้าถึงประกันภัยสุขภาพยากขึ้น 
• กลุ่มที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว เจอภาระค่าเบี้ยประกันเพิ่มขึ้น อาจจะไม่ต่อ เพราะรับภาระค่าเบี้ยไม่ไหว 
• ลดพฤติกรรมเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็นทางการแพทย์
• ลดผลกระทบที่จะเกิดกับผู้เอาประกันภัยที่ใช้สิทธิ์ตามความจำเป็น

รูปแบบ Co-payment ที่จะเสนอขายในไทย

สำหรับคนที่ยังไม่ได้ทำประกันสุขภาพ   

• ผู้เอาประกันภัยที่สมัครใจเลือกประกัน Copay ได้ส่วนลดค่าเบี้ยประกันทันที 
• ต้องร่วมจ่ายทุกครั้งที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ตามสัดส่วนที่ระบุในสัญญา เช่น ร่วมจ่าย 10% สมมติค่ารักษาพยาบาล 10,000 บาท ผู้เอาประกันร่วมจ่าย 1,000 บาท บริษัทประกันรับผิดชอบจ่าย 9,000 บาท 

สำหรับคนที่มีประกันสุขภาพ และต่ออายุตอนครบรอบปีกรมธรรม์ 

เฉพาะผู้เอาประกันที่เข้าหลักเกณฑ์  คือ

• กรณีที่ 1 ร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษา ที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป ถ้าเกิดครบทั้ง 3 ข้อนี้
  • เคลมเป็นผู้ป่วยใน ด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป และไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน
  • เคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
  •  อัตราเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมตั้งแต่ 200% ขึ้นไป
• กรณีที่ 2 ร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษา ที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป ถ้าเกิดครบทั้ง 3 ข้อนี้
  • เคลมเป็นผู้ป่วยในด้่วยโรคทั่วไปที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ 
  • เคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
  • มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 400% ขึ้นไป
• กรณีที่ 1+2 ร่วมจ่าย แต่รวมกันแล้วไม่เกิน 50% ของค่ารักษาพยาบาลในปีถัดไป 

ข้อสังเกต

• สำหรับผู้ต่ออายุกรมธรรม์ ปีไหนไม่เข้าเกณฑ์ 2 กรณี ข้อใดข้อหนึ่ง ก็ไม่ต้องเข้า Co-payment 

ที่มา : คปภ. 

มาถึงตรงนี้ หลายคนอาจจะเริ่มคิดแล้วว่า ตกลงทำประกันสุขภาพแบบ Copay จะคุ้มรึเปล่า 

พี่ทุยมองว่า อันนี้แล้วแต่มุมมอง แต่ถ้าพิจารณาจากเป้าหมายสำคัญของการที่เราควรทำประกันสุขภาพ ก็คือ การโอนย้ายความเสี่ยงไปยังบริษัทประกันภัย จากค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยที่ไม่คาดคิด ซึ่งประกันแบบ Copay นั้น แม้ว่าเราต้องร่วมจ่ายส่วนหนึ่ง แต่ก็ยังมีส่วนหลักที่มาจากบริษัทประกันภัยอยู่ดี ซึ่งในกรณีที่เราไม่ได้เข้าโรงพยาบาลพร่ำเพรื่อ เจ็บป่วยเล็กน้อยก็ขอนอนโรงพยาบาล Copay อาจจะดีด้วยซ้ำ เพราะเราไม่ต้องจ่ายเบี้ยสูงเกินไป ในขณะเดียวกันก็ยังอุ่นใจ ถ้าเจ็บป่วยด้วยโรคที่ค่ารักษาพยาบาลสูง และประกันยังครอบคลุม

ส่วนกรณีที่เราป่วยบ่อย ก็อาจจะเจอร่วมจ่ายบ่อย แต่พี่ทุยมองว่า ถ้าไปคำนวณเทียบกับการรักษาพยาบาลแบบไม่มีประกันสุขภาพเลย แล้วแบบมีประกันสุขภาพยังคุ้มครองได้ครอบคลุมกว่าก็ทำเถอะ 

มีอะไรบ้าง ที่ผู้ทำประกัน ควรพิจารณาก่อนทำประกัน Copayment

ประเด็นสุดท้าย พี่ทุยขอแนะนำว่า ก่อนตัดสินใจทำประกัน Copayment ควรพิจารณาเรื่องเหล่านี้  

• ความถี่ในการใช้บริการสุขภาพ : ถ้าเราไม่ค่อยป่วย อาจเหมาะกับประกัน Copay
• จำนวนเงินที่ต้องจ่ายเอง : ควรเป็นจำนวนที่เราพร้อมจ่ายได้  
• เงื่อนไขของแผนประกัน : ต้องอ่านให้ละเอียด ว่าครอบคลุมอะไรบ้าง  
• ความน่าเชื่อถือของบริษัทประกัน : เลือกบริษัทที่ฐานะการเงินมั่นคง มีกระแสเงินสดแข็งแกร่ง มีชื่อเสียงดีไว้ก่อน อุ่นใจกว่า

ดู ๆ ไปแล้วประกัน Copay ก็อาจไม่ได้เลวร้ายอย่างที่กลัว อาจจะเป็นอีกหนึ่งทางเลือกที่น่าสนใจสำหรับคนที่อยากมีประกันสุขภาพแต่ไม่อยากจ่ายแพงเกินไป อย่างไรก็ตาม พี่ทุยมองว่า การทำประกันสุขภาพไม่ว่าจะแบบไหนก็ตาม ควรศึกษารายละเอียดให้ดี และเลือกแผนที่เหมาะกับไลฟ์สไตล์ของตัวเองที่สุด 

อ่านเพิ่ม

• ประกันชีวิตมีกี่แบบ ? ลดหย่อนภาษีอะไรได้บ้าง ?