New Health Standard ประกันสุขภาพแบบใหม่ เราได้หรือเสียประโยชน์ ?

New Health Standard ประกันสุขภาพแบบใหม่ เราได้หรือเสียประโยชน์ ?

4 min read  

ฉบับย่อ

  • New Health Standard มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่เริ่มใช้ 8 พ.ย. 2564
  • New Health Standard มีเพื่อกลบช่องโหว่ของประกันสุขภาพและทำให้ได้มาตรฐานที่ทันสมัยขึ้น
  • การเปรียบเทียบทำความเข้าใจแบบประกันในอนาคตจะทำได้ง่ายขึ้น มีเบี้ยและอัตราการเคลมที่สมเหตุสมผลและช่วยให้ครอบคลุมเทคโนโลยีการแพทย์การรักษาใหม่มากขึ้น
  • กรมธรรม์เก่าสามารถปรับมาตรฐานเป็น New Health Standard ได้ โดยติดต่อบริษัทประกันที่ใช้บริการอยู่
  • อนาคตบริษัทประกันอาจรับประกันยากขึ้น เน้น Wellness Program มากขึ้น และจะเริ่มเห็น Co-Payment และ Deductible ในประกันสุขภาพมากขึ้น

รูปบน ของ desktop
รูปล่าง ของ mobile
Krungsri Asset กองทุนรวม
Krungsri Asset กองทุนรวม

New Health Standard หรือมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ คือ มาตรฐานที่บังคับใช้โดย คปภ. เพื่อให้ประกันสุขภาพนั้นตอบโจทย์การเปลี่ยนแปลงในปัจจุบัน และกลบช่องว่างต่าง ๆ ของประกันสุขภาพให้ดีขึ้นซึ่งจะเริ่มนำมาใช้กับกรมธรรม์ใหม่ตั้งแต่วันที่ 8 พ.ย. 2564 เป็นต้นไป สำหรับคนที่กำลังเลือกซื้อประกันหรือมีประกันอยู่แล้ว มีเรื่องสำคัญและเรื่องใดควรรู้บ้างไปหาคำตอบกับพี่ทุยกัน

ทำไมต้องมี New Health Standard 

มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่นั้น เป็นหลักเกณฑ์ที่ออกมาเพื่อแก้ “ปัญหาเรื้อรัง” ของประกันสุขภาพที่มีมานานมากแล้ว ไม่ว่าจะเป็น

1. การพัฒนาทางการแพทย์และเทคโนโลยีที่เติบโตอย่างรวดเร็วไม่สอดคล้องกับเงื่อนไขเก่าของแบบประกัน ทำให้ “ไม่ครอบคลุม” การรักษารูปแบบใหม่ ๆ

2. การ “เพิ่มเบี้ย” จากผู้เอาประกันที่มีการเคลมสูง คล้ายกับกรณีประกันรถยนต์ที่เมื่อเราชนบ่อย ๆ มักจะถูกเพิ่มเบี้ยปีต่อ

3. “ปฏิเสธ” ปีต่ออายุเมื่อมีการเคลมสูง ถ้าหากเรามีการเคลมที่สูงมากก็มีโอกาสสูงมากที่จะถูกปฏิเสธการรับประกันในปีต่อ ๆ ไป

4. ความคุ้มครอง “เปรียบเทียบ” ยาก เป็นหนึ่งในปัญหาปวดหัวแม้กระทั่งคนในสายการเงินเองก็ตาม เพราะประกันนั้นมีรูปแบบที่หลากหลายและมีพัฒนาการอย่างต่อเนื่อง ทำให้รูปแบบความคุ้มครองมีจำนวนมาก ซึ่งยากต่อการทำความเข้าใจและนำมาเปรียบเทียบ

ด้วยช่องโหว่เหล่านี้เองจึงเป็นที่มาของ New Health Standard เพื่อมาอุดช่องโหว่และพัฒนาประกันสุขภาพให้เข้ากับคนไทยในปัจจุบันมากขึ้น

สัญญาประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ New Health Standard มีเงื่อนไขดังนี้

1. “หมวดคุ้มครอง” ต้องมี 13 หมวดเหมือนกัน ทั้งประกันชีวิตและประกันวินาศภัย

2. “การเพิ่มเบี้ย” จะไม่สามารถเพิ่มเบี้ยเป็นรายบุคคลได้แล้ว ถ้าจะเพิ่มต้องเพิ่มทั้ง Portfolio หรือเพิ่มให้กับทุก ๆ คนอย่างเท่าเทียมกัน โดยต้องมีการแจ้งล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน ก่อนการปรับเพิ่มเบี้ย

3. การ “บอกเลิกสัญญา” จะไม่สามารถบอกเลิกสัญญาปีต่ออายุได้แล้ว ยกเว้นกรณี 

  • ปกปิดข้อมูลสุขภาพ
  • การเคลม การรักษาเกินความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น การที่รักษาตัวหายแล้วแต่ขอหมอนอนเพิ่ม
  • เรียกร้อง ค่าชดเชย เกินรายได้จริงของผู้เอาประกัน เช่น ทำประกันชดเชยรายได้เต็มขีดจำกัดรายได้ที่สามารถทำได้ แต่ได้มีการทำประกันชดเชยรายได้ไว้หลายบริษัท ทำให้ได้รับเงินชดเชยเกินจำนวนที่กำหนดไว้

13 หมวดความคุ้มครองของมาตราฐานใหม่ (New Health Standard)

มาตราฐานความคุ้มครองจะสามารถแบ่งได้ 2 หมวดหลักได้แก่

ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน

1. ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน IPD) ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (รวมกันแล้วไม่เกิน 180 วัน)

2. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือดและค่าเวชภัณฑ์ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

3. ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (สูงสุดไม่เกิน 180 วัน)

4. ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

5. การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)

ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

1. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกที่ต่อเนื่องเกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

2. ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง

3. ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน สูงสุดไม่เกิน 30 วันต่อโรค แต่ละครั้ง ต่อรอบปีกรมธรรม์

4. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด ต่อรอบปีกรมธรรม์

5. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา 

6. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด ต่อรอบปีกรมธรรม์

7. ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน

8. ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

ซึ่งทุกกรมธรรม์จะมีความคุ้มครองอย่างน้อย 13 หมวดความคุ้มครองเท่ากันซึ่งในบางกรมธรรม์สามารถมีมากกว่า 13 หมวดนี้ได้แต่ต้องไม่น้อยกว่า 13 หมวดนี้ 

คนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้วจะเป็นอย่างไร?

สำหรับคนที่มีประกันอยู่แล้วนั้น สามารถติดต่อบริษัทประกันที่ใช้บริการอยู่เพื่อปรับเป็น New Health Standard ได้ ซึ่งในหลาย ๆ บริษัทหรือบางกรมธรรม์จะมีจดหมายหรือมีการปรับอัตโนมัติให้มาใช้มาตรฐานเดียวกันนี้อยู่แล้ว

สำหรับบางกรมธรรม์ที่ไม่สามารถปรับเป็นมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ พี่ทุยอยากให้เราลองเช็คเบี้ย ทั้งแบบเก่าแบบใหม่ดูว่ามีความต่างกันมากน้อยเท่าไหร่ แล้วให้เราลองตัดสินใจดูว่าอยากใช้หรือเก็บแบบไหนไว้ เพราะพี่ทุยเชื่อว่าถ้าคนที่ซื้อประกันและบริสุทธิ์ใจอยู่แล้ว ต่างก็อยากได้ประกันที่เป็นมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่กันทั้งนั้น

หรือบางคนอาจจะอยากเก็บกรมธรรม์เก่าไว้แล้วซื้อเล่มใหม่เพิ่มก็แล้วแต่ความชอบของแต่ละคนเลย เพราะเชื่อว่าหลาย ๆ คนก็ต้องมีการปรับเพิ่มประกันสุขภาพของแต่ละคนอยู่แล้วจากค่ารักษาพยาบาลที่ปรับตัวสูงขึ้นทุกปี

แนวโน้มในอนาคตของประกันสุขภาพในไทย

จากที่เปลี่ยนแปลงในครั้งนี้ พี่ทุยเชื่อว่าน่าจะมีการเปลี่ยนแปลงในหลาย ๆ แง่มุมเลยสำหรับการทำ “ประกันสุขภาพ” โดยแบ่งได้ 4 เรื่องใหญ่ ๆ  

1. การเลือกรับประกันที่อาจเข้มงวดขึ้น 

การที่บริษัทประกันไม่สามารถเพิ่มเบี้ยหรือยกเลิกสัญญาระหว่างทางได้ ทำให้บริษัทประกันมีแนวโน้มที่จะเข้มงวดในการรับประกันมากขึ้น มีโอกาสที่บุคคลที่มีโรคประจำตัวหรือมีโรคติดตัวอยู่แล้วจะทำประกันได้ยากขึ้น

2. โครงการดูแลสุขภาพ (Wellness Program) 

ทางออกของบริษัทประกันคือการสร้างโครงการดูแลสุขภาพ เพื่อเน้นให้ลูกค้าใน Portfolio ของตัวเองมีสุขภาพแข็งแรงมีอัตราการเคลมน้อย และทำให้บริษัทประกันสามารถออก Product ที่มีเบี้ยถูกลงได้

3. การร่วมจ่าย (Co-Payment) 

กรณีที่มีการเบิกเคลมสูง บริษัทประกันสามารถเลือกให้ลูกค้าชำระเป็นแบบ Co-Payment ได้ เช่น การรวมจ่ายแบบ 90:10 บริษัทประกันออกค่าใช้จ่าย 90% ผู้ทำประกันออก 10% ในทางกลับกันลูกค้าก็จะได้เบี้ยที่ถูกลง เพื่อลดความเสี่ยงในการฉ้อฉลหรือการเคลมแบบไม่สมเหตุสมผล

4. การรับผิดส่วนแรก (Deductible) มีมากขึ้น 

เราจะคุ้นประกันแบบนี้ในประกันรถยนต์ คือผู้เอาประกันจะมีหน้าที่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในส่วนแรกที่กำหนดไว้ และบริษัทประกันจะจ่ายส่วนเกินที่เหลือที่เกิดขึ้น โดยการรับผิดชอบส่วนแรกสามารถมีมีได้ทั้งแบบต่อปีและต่อครั้ง 

New Health Standard ประกันสุขภาพแบบใหม่ เราได้หรือเสียประโยชน์ ?

ส่วนตัวพี่ทุยก็มองว่าสิ่งที่ คปภ. คิดมานั้นก็เพื่อให้ประกันสุขภาพมีการพัฒนาขึ้นตามการเปลี่ยนแปลงของโลกที่รวดเร็ว และยกมาตรฐานประกันสุขภาพทั้งหมดในไทยให้อยู่ในมาตรฐานเดียวกัน 

ซึ่งนอกจากจะทำให้ง่ายต่อผู้ซื้อในการเปรียบเทียบและเลือกซื้อประกันสุขภาพแล้ว เวลาทำขั้นตอนเคลมกับโรงพยาบาล ทางแผนกโรงพยาบาลเองก็ง่ายในการส่งเรื่องเคลมอีกด้วย เพราะทุกบริษัทใช้รูปแบบประกันสุขภาพในมาตรฐานเดียวกัน เห็นถึงความใส่ใจรายละเอียดของ คปภ. ที่คิดมาดีอย่างถี่ถ้วนกลบปัญหาเดิม ๆ ของประกันสุขภาพได้อย่างดี

ในด้านของเบี้ยเองก็ถือว่า “ยุติธรรม” ขึ้น เผลอ ๆ เราอาจได้เบี้ยประกันที่ถูกลงอีกด้วยเพราะกลุ่มที่มีการเคลมสูงและเคลมโดยไม่จำเป็นจะลดน้อยลงไปจาก Portfolio ของหลาย ๆ บริษัท แต่ก็ต้องแลกกับการที่ใครมีสุขภาพไม่ดีแล้วอาจเป็นเรื่องยากมากขึ้นที่จะทำประกันสุขภาพได้

สำหรับใครที่ยังไม่มีประกันสุขภาพหรือกำลังเลือกหาอยู่ก็ควรศึกษารายละเอียดเนื้อหาให้ดี แถลงข้อมูลอย่างบริสุทธิ์ใจอย่างครบถ้วน เพื่อให้เราสบายใจและสามารถใช้สิทธิประกันได้อย่างครบถ้วน ไม่ต้องกังวลจะถูกยกเลิกในภายหลัง และรีบทำประกันแต่เนิ่น ๆ ในตอนที่ยังมีความเสี่ยงไม่มาก เพราะไม่มีใครรู้ว่าโรคร้ายจะมาหาเราเมื่อไหร่ เพราะเมื่อเรามีโรคติดตัวแล้วคงเป็นเรื่องยากมากขึ้นที่บริษัทประกันจะรับทำประกันให้กับเรา

รูปบน ของ desktop
รูปล่าง ของ mobile
"ลงทุนหุ้น" ภายใน 30 วัน
"ลงทุนหุ้น" ภายใน 30 วัน
error: