Copayment คืออะไร? ปรับความคิด พิชิตประกันสุขภาพใหม่

หนึ่งในกระแสที่แรงมากในช่วงนี้เลยก็คือ Copayment เกี่ยวกับประกันสุขภาพที่เป็นที่ถกเถียงกันมาอย่างต่อเนื่อง วันนี้พี่ทุยจะมาสรุปแบบครบ จบ ทุกประเด็นให้หายสงสัยกันไปเลย แต่ถ้าใครอยากขึ้นทางด่วนไปดูข้อมูลก่อน แวะเข้าไปได้เลย คลิก 

Copayment คืออะไร ?

Copayment ปีต่ออายุกรมธรรม์ ถ้าแปลแบบง่าย ๆ ก็คือ “การจ่ายร่วม” ระหว่างผู้เอาประกันและบริษัทประกัน สำหรับคนที่เคลมเยอะจากโรคที่เจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป อย่างไม่สมเหตุผล ไม่เป็นไปตามความจำเป็นทางการแพทย์ ในการนอนพักรักษาในโรงพยาบาล มีการเรียกร้องค่าสินไหมหลายครั้ง และอัตราสูงกว่าที่กำหนดในปีนั้น ปีถัดไปจะถูกเพิ่มเงื่อนไข Copayment สำหรับการจ่ายร่วม

มาตรการนี้ไม่มีผลกับกรมธรรม์เดิม แต่มีผลบังคับใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานที่ซื้อใหม่ ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยจะมีผลในปีต่ออายุกรมธรรม์ หากเรามีการเคลมค่ารักษาพยาบาลเข้าเงื่อนไขที่ Copayment กำหนด

สรุปได้ว่าประกันสุขภาพที่ทำตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะมีเงื่อนไข Copayment อยู่ หากเรามีการเคลมมากกว่าเงื่อนไขที่บริษัทประกันกำหนด ในปีต่ออายุกรมธรรม์เราจะต้องมีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลร่วมกับบริษัทประกัน 30% – 50% ของค่ารักษาพยาบาล

แล้วทำไมต้องมีการปรับใช้ Copayment ?

เหตุผลที่ต้องปรับใช้มาตรการ Copayment เข้ามาก็เพื่อชะลอการ “เพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพทั้งระบบ” จากค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้น ซึ่งในปี 2567 ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นถึง 15% เลยทีเดียว ค่ารักษาพยาบาลที่แพงขึ้นก็จะส่งผลกระทบกลับมาที่เบี้ยประกันสุขภาพที่เพิ่มขึ้นในระยะยาว นอกจากนี้ยังช่วยป้องกันการรักษาพยาบาลเกินความจำเป็นตามมาตรฐานทางการแพทย์ ทำให้ไม่เกิดการเบิกค่ารักษาพยาบาลเกินความจริง

Copayment ปีต่อ มีเงื่อนไขอย่างไรบ้าง ?

ทีนี้มาดูกันว่าต้องเบิกเยอะ เคลมเยอะขนาดไหนถึงจะเข้าเงื่อนไข Copayment ปีต่อ

กรณีที่ 1 : เคลมจาก “การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease)” มากกว่า 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราความเสียหายมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพในปีนั้น ๆ บริษัทประกันสามารถพิจารณาใส่ Copayment ได้ไม่เกิน 30%

ลักษณะของ Simple Disease หรือการเจ็บป่วยเล็กน้อย

1. อาการไม่รุนแรง : มักไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว
2. รักษาง่าย : เช่น การใช้ยาสามัญประจำบ้านหรือวิธีธรรมชาติ
3. หายได้เอง : ในบางกรณีร่างกายสามารถฟื้นตัวได้เอง
4. พบได้บ่อย : โรคหรืออาการทั่วไปที่เกิดขึ้นในทุกเพศทุกวัย

ตัวอย่าง Simple Disease : ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน, ไข้หวัดใหญ่, ท้องเสีย, เวียนศีรษะ, ไข้ไม่ระบุสาเหตุ, ปวดหัว, กล้ามเนื้ออักเสบ, ภูมิแพ้, โรคกระเพาะอาหารอักเสบ และกรดไหลย้อน

กรณีที่ 2 : เคลมจาก “การเจ็บป่วยทั่วไป” (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) มากกว่า 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราความเสียหายมากกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพในปีนั้น ๆ บริษัทประกันสามารถพิจารณาใส่ Copayment ได้ไม่เกิน 30%
การเจ็บป่วยทั่วไป หมายถึงโรคใด ๆ ที่ไม่ใช่การผ่าตัดใหญ่ โรคร้ายแรง และไม่ใช่ Simple Disease จะถูกนับเป็นการเจ็บป่วยทั่วไปทั้งหมด

กรณีที่ 3 : เคลมเกินจากกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 บริษัทประกันสามารถพิจารณาใส่ Copayment ได้ไม่เกิน 50% Copayment ปีต่อ ถ้าปีไหนเคลมไม่เข้าเงื่อนไขอีก

ปีถัดไปก็จะออกจากมาตรการ Copayment และกลับมาเบิกได้ตามปกติ

อ่านบทความเพิ่มเติม :

เบี้ยประกันสุขภาพแพง คปภ. วาง 3 แนวทางแก้ปัญหา

เลือก “ประกันสุขภาพ” อย่างไรให้เหมาะสมกับตัวเรา